СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных пациента
Я _________________________________________________________________________________________,
^{(Ф.И.О. полностью)}
проживающий по адресу: _____________________________________________________________________,
^{(место регистрации)}
паспорт _____________________, выдан ________________________________________________________,
                  ^{(серия и номер) (дата, название выдавшего органа)}
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ в целях оказания мне медицинских услуг подтверждаю свое согласие на обработку ООО «Дона Клиник, расположенного по адресу: г. Сочи, Курортный проспект 73, оф 409, (далее - Оператор) моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество; пол, дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), в целях осуществления рекламно-информационной рассылки и повышения качества обслуживания, установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью; сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведённом лечении, данных рекомендациях,
В соответствии с требованиями статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ даю согласие на обработку моих персональных данных Оператором при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи, я предоставляю право медицинским работникам и оператору, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну (сведения о фактах моего обращения за медицинской помощью, состояния здоровья, диагнозе) другим должностным лицам Оператора (работникам, представителям и партнерам страховых компаний, оплачивающих оказываемые медицинские услуги), в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных в электронную амбулаторную карту.
Я ознакомлен, что в целях антитеррористической безопасности, на территории Оператора ведется видеонаблюдение, камеры направлены на холлы, входные зоны, рабочие места персонала, претензий к Оператору не имею. Мне разъяснено, что при видеозаписи Оператор несет полную ответственность за конфиденциальность полученных данных, их передачу и хранение, предусмотренную действующим законодательством.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с медицинскими организациями, органам исполнительной власти, государственным структурам, а так же в порядке установленном действующим законодательством с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будет осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной_____________________________и действует в течение срока хранения медицинской документации.
Я оставляю за собой право отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручён лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчётов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Контактный телефон_________________________________и почтовый адрес:______________________
___________________________________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных________________________________