Приложение № 2
к Приказу министерства здравоохранения
   Российской Федерации от 12.11.2021 г.

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я,_________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)
___________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина, либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утверждённый приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля2012 г. № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи», для получения первичной медико-санитарной помощи/ получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), Приказа Минздрава России от 12 ноября 2021 г. № 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства» в ООО «Дона Клиник» на медицинские услуги по Договору №________ от_____________2025 г.
___________________________________________________________________________________________
(наименование услуг, должность и Ф.И.О. врача, медицинского работника)
___________________________________________________________________________________________
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных а Перечень или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального Закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения, о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состояния лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
___________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
_____________________________    ___________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, или законного представителя гражданина)
_____________________________    ___________________________________________________________
             (дата)                        (Ф.И.О. врача, медицинского работника)